Surat Permohonaan Perpanjangan Izin Oprasional /Pendirian Madrasah

Fotmat FM-PIP-01
Surat Permohonaan Perpanjangan Izin Oprasional /Pendirian Madrasah

                                                       kop

No : 154/SPPIP/MTs.RU/VIII/2020 Tangerang,    Agustus 2020
Lampiran : 1 Berkas
Perhihal : Surat Permohonaan Perpanjangan
  Izin Oprasional /Pendirian Madrasah


Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Banten

Asalamualaikum wr wb
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendrian madrasah kami , dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjang izin oprasional/ pendrian madrasah:
Nama madrasah : ............................................................................
Alamat madrasah :  ............................................................................
Nama lembaga penyelenggara : ............................................................................
Akte notaris : ............................................................................
Pengesahan akte notaris : ............................................................................
Peringkat akreditasi : ............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan–persyaratan yang ditetapkan.
 Demikian untuk menjadikan  maklum atas di kabulkanya permohonan ini kami sampaikan terimakasih .
wasalamualaikum wr wb
Ketua  Yayasan



.................................
NIK. .........................


*): Pormat surat dapat di sesuakan dengan gaya  dan karakter listrik organisasi masing masing.






Fotmat FM-PIP-01
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
( untuk penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah)
 
                                                                             KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB  MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
NIK : ............................................................................
Alamat Domisili : ............................................................................
Telepon : ............................................................................
Sehubungan dengan pengajuan  permohonan  perpanjangan zin pendirian madarasah,
Dengan menyatakan dengan sesungguhnys bahwa :
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sbagaimana tersebut di atas adalah valid dan benar.
2. Apabila di kemudian hari  ditemukan penipuan  / pemalsuan / penyalahgunan
3. Atas imformasi  dan / atau dokumen yang saya samapikan tersebut, saya bertanggung jawab  mutlak secara hukum dan bersedia diknakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demekian  suratpernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan  sebagaimana mestinya.

  Tangerang,    Agustus 2020
Yang menyatakan


Materai RP 6.000,-


............................................................................
NIK.............................................................................








Format FM-PIP-03
Rekomandasi Pengawas
(Untuk Penerbitan  Perpanjangan Izin  Pendirian  Madrasah)

(Drs. Arsyadi. MM)

Pengawas Pengawas Pembina

Unit Kerja kementerian agama kab. Tangerang

REKOMENDASI PENGAJUAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Unit Kerja : ............................................................................

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi faktual dan perkembangan madrasah sampai dengan saat ini disampaikan pada perinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah.
Nama madrasah : ............................................................................
Alamat madrasah : ............................................................................
Nama lembaga penyelenggara : ............................................................................
Akte notaris : ............................................................................
Pengesahan akte notaris : ............................................................................
Peringkat akreditasi : ............................................................................

Demikian rekomendasi in dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,      Agustus 2020
Pengawas,



..................................
NIP. .............................